相談カード
漢方の相談、ご自身やご家族のお悩みの症状をご記入下さい。
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年齢
才
性別
男
女
主訴(苦しい症状)・質問
身長
cm 体重
kg
体格
筋肉質
中肉
脂肪太り
水太り
ヤセ型
体質
アレルギー体質
疲れ易い
冷え性
寒がり
のぼせ症
暑がり
多汗症
顔色
赤い
頬が赤い
赤黒い
青白い
白い
つやがない
肌がくすむ
くまができる
肌が荒れる
シミができる
むくむ
血圧
高い
低い
普通 最高血圧
mmHg 最低血圧
mmHg
大便
普通
硬い便
下痢便
血便
便秘と下痢の繰り返し
小便
赤みがある
黄色い
透明
夜間トイレが近い
甘い臭いある
糖尿
血尿
目
充血しやすい
黄色い
まぶしい
かすむ
視力減退
涙がでる
ものもらいが出来易い
まぶたが重い
目が痛い
口
かわく
あれる
口が苦い
しょっぱい
口が臭い
唾液が多い
喉がつかえる
首・方・背
首が凝る
右肩がこる
左肩がこる
背中がこる
背中が痛い
胸
胸苦しい
息切れがある
動悸がする
胸が痛い
胸や脇に圧迫感がある
胃・腸
胃がつかえる
胸やけがする
ゲップがでる
胃がイクシク痛む
胃が刺すように痛む
胃が張る
吐き気がある
お腹
シクシク痛む
刺すように痛む
お腹が張る
ガスが出やすい
ゴロゴロ鳴る
お腹が冷える
手・足
手が冷える
足が冷える
手がホテる
足がホテる
手がしびれる
足がしびれる
手の関節が腫れる
足が浮腫む
手がふるえる
足がふるえる
月経
周期が23日以内
周期が33日以上
生理前に胸が張る
生理の量が少ない
生理の量が多い
生理が7日以上続く
生理に塊がでる
生理痛が強い
不正出血がある
不妊症
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